(период)
N п/п
Вид товара (работ, услуг)
Стоимость реализованного товара (с налогом с продаж) (руб.)
Ставка налога в процентах
Сумма налога (гр. 3 х гр. 4) (100% + гр. 4) (руб.)
1
2
3
4
5
м.п. Подпись плательщика