ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в (на) (наименование органа, должности) города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N ___ гражданина Российской Федерации Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске, являющегося (не являющегося) членом
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
(указать принадлежность либо непринадлежность к партиям или
общественным объединениям (кандидат вправе указать свою
принадлежность не более чем к одному общественному объединению,
зарегистрированному не позднее чем за год до дня голосования)
N | Фамилия, | Дата | Адрес места | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: ________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства,
__________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его
документа лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(Подпись и дата ее проставления)