Губернатору Ямало-Ненецкого автономного округа
от ____________________________________________________________________________
проживающего (ей)
______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, адрес)
паспорт серии ____________ N ___________ выдан __________________________________
год рождения __________________, телефон ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установить к моей пенсии по ________________________________________
(вид пенсии)
ежемесячную доплату в соответствии с Законом Ямало-Ненецкого автономного округа "О государственной гражданской службе Ямало-Ненецкого автономного округа".
Пенсию получаю в ______________________________ с ______________________.
Мне известно, что на период замещения государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, государственной должности федеральной гражданской службы, государственной должности гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы выплата доплаты приостанавливается.
Обязуюсь сообщить в исполнительный орган государственной власти автономного округа, осуществляющий управление в сфере труда и социальной защиты населения, о замещении указанных должностей, обстоятельствах, влекущих изменение размеров доплаты, а также приостановление либо прекращение её выплаты, в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.
С прилагаемой справкой о размере месячного денежного содержания гражданского служащего ознакомлен (-а) и согласен (-а).
Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять __________________________
_____________________________________________________________________________.
(реквизиты кредитного учреждения)
К заявлению приложены документы:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата _________________ Подпись ___________________________
Документы приняты:
Дата _________________ Подпись _______________________________
(лица, принявшего документ)
Зарегистрировано N _________________