Выдана ________________________________________________________________
(военное звание, Ф.И.О.)
________________________________________________________________________
проживающему (-ей) _________________________________________________________
(адрес места жительства)
в том, что он (она) выполнял (-а) задачи:
в условиях чрезвычайного положения в период с ______________ по ________
на территории _______________________________________________
при вооружённых конфликтах в период с ________________ по ______
на территории _______________________________________________
Данные сведения внесены на основании _________________________
(указать наименование документа, номер, дату и организацию,
________________________________________________________________________
(выдавшую документ или производившую запись)
М.П.
_________________ _______________________ ________________ (должность) (подпись) (Ф.И.О. военного комиссара)