ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления от избирательного объединения (блока) (наименование) по одномандатному (название) избирательному округу муниципального образования_______________________ Ямало-Ненецкого автономного округа гражданина Российской Федерации _______________________ _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________________
(дата рождения)
работающего_____________________________________________________________
проживающего ____________________________________________________________
являющегося членом ______________________________________________________
(указать принадлежность к общественному объединению
_________________________________________________________________________
и о статусе в этом общественном объединении)
Год рождения (в 18 лет - число, месяц, год) | ||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
________________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата )
Кандидат: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
(подпись и дата)
Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут быть указаны сведения об этом с указанием наименования представительного органа. Если у кандидата имеется судимость эти сведения указываются в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.