ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (самовыдвижение) кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по многомандатному избирательному округу муниципального образования _________________________________ Ямало-Ненецкого автономного округа гражданина Российской Федерации _________________________________________ _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________________
(дата рождения)
работающего _____________________________________________________________
проживающего ___________________________________________________________
являющегося членом ______________________________________________________
(указать принадлежность к общественному объединению
_________________________________________________________________________
и о статусе в этом общественном объединении)
(в 18 лет - число, месяц, год) | ||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
___________________________
(подпись и дата )
Кандидат: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________
(подпись и дата)
Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут быть указаны сведения об этом с указанием наименования представительного органа. Если у кандидата имеется судимость, эти сведения указываются в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.