( с изм. от 24.06.2005 г. N 37-ЗАО)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение (самовыдвижение) кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по одномандатному избирательному округу N ____ муниципального образования _____________________________ Ямало-Ненецкого автономного округа гражданина Российской Федерации ____________________________________________________ _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________________________________________
(дата рождения)
работающего _____________________________________________________________
проживающего____________________________________________________________
являющегося членом ______________________________________________________
(указать принадлежность к общественному объединению
_________________________________________________________________________
и о статусе в этом общественном объединении)
(в 18 лет - число, месяц, год) | ||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
_________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
__________________________
(подпись и дата )
Кандидат:________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________
(подпись и дата)
Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут быть указаны сведения об этом с указанием наименования представительного органа. Если у кандидата имеется судимость эти сведения указываются в подписном листе. В подписном листе также отражаются сведения о наличии у кандидата гражданства иностранного государства с указанием наименования соответствующего государства.