ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести возмещение расходов за самостоятельно приобретённую санаторно-курортную путёвку мне и члену моей семьи в санаторно-курортное учреждение ______________________________________
на период заезда _____________________________________________________
От обеспечения санаторно-курортной путёвкой на _______ год отказываюсь.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта почётного гражданина и члена семьи.
2. Заверенная копия удостоверения к почётному званию автономного округа.
3. Справка для получения путёвки по форме N 070/у-04 почётного гражданина и члена семьи.
4. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
Обязуюсь после прохождения санаторно-курортного лечения направить в адрес органа социальной защиты населения, принявшего заявление на возмещение расходов за самостоятельно приобретённую санаторно-курортную путёвку, отрывной талон к санаторно-курортной путёвке с отметкой санаторно-курортного учреждения и документы, подтверждающие стоимость и произведённую мной оплату за санаторно-курортную путёвку.
Дата ________________ Подпись________________
Документы приняты:
Дата ________________ Подпись________________
(лица, принявшего
документ)