ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне и моему члену семьи путёвку в санаторно-курортное учреждение ________________________________________________
на период ___________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Заверенная копия паспорта почётного гражданина и члена семьи.
2. Заверенная копия удостоверения к почётному званию автономного округа.
3. Справка для получения путёвки по форме N 070/у-04 почётного гражданина и члена семьи.
4. Заверенная копия свидетельства о заключении брака.
Обязуюсь:
1. Использовать лично полученную путёвку.
2. После прохождения санаторно-курортного лечения направить в адрес учреждения, предоставившего путёвку, отрывной талон путёвки с отметкой санаторно-курортного учреждения.
3. В случае возникновения обстоятельств, препятствующих выезду в санаторно-курортное учреждение, не позднее 10 дней до начала срока действия путёвки в письменной форме уведомить об этом и возвратить путёвку в учреждение, предоставившее её.
Дата _____________ Подпись ________________________
Документы приняты:
Дата _____________ Подпись _____________________
(лица, принявшего документ)