Подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы
Ямало-Ненецкого автономного округа
"__" ___________ ____ года
(список кандидатов заверен избирательной комиссией автономного округа)
"__" __________ ____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от избирательного объединения __________, во главе которого находятся: 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ |
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт | Подпись и |
1 | |||||
2 |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения, избирательного блока:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости эти сведения указываются в подписном листе. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.