Подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы
Ямало-Ненецкого автономного округа
"__" _________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Государственной Думы по одномандатному избирательному округу N________________________________________ гражданина Российской Федерации ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) родившегося __________________________________________________________________________________ (указать принадлежность к общественному объединению и статус в этом __________________________________________________________________________________ общественном объединении) |
N | Фамилия, имя, | Год рождения (в | Адрес места | Серия и номер | Подпись и | |||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его
подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата
ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости эти сведения указываются в подписном листе. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.