ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________________
наименование муниципального образования с указанием избирательного округа, где проводится
сбор подписей участников голосования по отзыву выборного лица местного самоуправления
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую с инициативой проведения голосования по отзыву ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, ___________________________________________________________________________ наименование должности) выборного лица местного самоуправления по следующим основаниям: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________" и зарегистрированную ___________________________________________________________________________. (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)
|
N | Фамилия, | Дата | Адрес | Паспорт или | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, _____________________________________________________________________________ дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (подпись) (дата внесения подписи) Уполномоченный представитель инициативной группы:_______________________________ _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _____________________________________________________________________________ (подпись) (дата внесения подписи) |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена АО "Кодекс"