ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_______________________________________________________________________________
наименование избирательного округа, в котором проводится сбор подписей участников голосования
по отзыву депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, зарегистрированную комиссией автономного округа по проведению отзыва депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа (регистрационное свидетельство N ______, выданное «____»___________ года), выступившую с инициативой проведения голосования по отзыву депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа __________________ ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)
по следующим основаниям: _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________
(кратко излагаются сведения о фактически установленном основании для отзыва депутата)
N | Фамилия, | Дата | Адрес | Паспорт или | Дата | Подпись |
Подписной лист удостоверяю:________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
________________________________________________________________________________
дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
______________________________________
(подпись) (дата внесения подписи)
Уполномоченный представитель инициативной группы:__________________________
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
_________________________________
(подпись и дата ее внесения)
Текст документа сверен по:
файл-рассылка Государственной Думы
Ямало-Ненецкого автономного округа