ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления ________ _______________ по одномандатному / многомандатному избирательному округу N ___ (фамилия, имя, отчество), родившегося (число, месяц, год), работающего (должность или род занятий), проживающего в ________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата проста- вления подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(Фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)
_______________________________________
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения,
избирательного блока (кандидат в депутаты представительного
органа местного самоуправления)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
(Подпись и дата ее проставления)