ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Номер регистрационного свидетельства ____________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной
группой избирателей кандидатом в депутаты законодательного
(представительного) органа государственной власти Тюменской
области по одномандатному избирательному округу N __________,
_________________________________________________________________,
Ф.И.О.
родившегося _____________________________________________________,
работающего _____________________________________________________,
проживающего в __________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места житель- ства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный инициативной группы избирателей: ______________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
инициативной группой избирателей)
(Подпись и дата)