ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Номер регистрационного свидетельства ____________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
(общественным) объединением (избирательным блоком) _______________
____________________________________________ кандидатом в депутаты
законодательного (представительного) органа государственной власти
Тюменской области по одномандатному избирательному округу N
____________, ___________________________________________________,
Ф.И.О.
родившегося _____________________________________________________,
работающего _____________________________________________________,
проживающего в __________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес места житель- ства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Дата подписания | Подпись |
1 | ||||||
2 |
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный избирательного (общественного) объединения
(избирательного блока): __________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа уполномоченного
избирательного (общественного) объединения (ассоциации))
(Подпись и дата)