ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______ (избирателем, группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения) кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления по одномандатному N __ (наименование) избирательному округу Ф.И.О., родившегося \"___\" ______ 19__ года, работающего (наименование профессии), проживающего в (наименование населенного пункта).
Подписной лист удостоверяю:_____________________________________
___________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________
(Подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты:_______________________________ Ф.И.О
____________________
(Подпись и дата ее проставления)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.