ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением (блоком) ___________________
____________________________________________________________________________________________________
кандидатом на должность главы муниципального образования _______________________автономного округа гражданина Российской Федерации _____________________________________________________________________,
родившегося ________________________________________________________________________________________
работающего ________________________________________________________________________________________
проживающего ______________________________________________________________________________________,
являющегося членом _________________________________________________________________________________
(указать принадлежность к общественному объединению и о статусе ____________________________________________________________________________________________________
в этом общественном объединении
Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество, адрес места жительства.
___________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица. собиравшего подписи)
_____________________
(подпись и дата)
Уполномоченный избирательного объединения (блока):
___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя. отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта или
___________________________________________________________________________________________________
заменяющего его документа уполномоченного представителя избирательного объединения (блока)
___________________________
(подпись и дата)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.