ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
____________________________________________________________________________________________________
наименование избирательного округа, в котором проводится сбор подписей участников голосования по отзыву депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу зарегистрированную комиссией автономного округа по проведению отзыва депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа (регистрационное свидетельство N _____, выданное "___"___________ года), выступившую с инициативой проведения голосования по отзыву депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа ____________________________________по (фамилия, имя, отчество отзываемого депутата)
следующим основаниям: _________________________
____________________________________________________________________________________________________
(кратко излагаются сведения о фактически установленном основании для отзыва депутата)
Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
_______________________________
(подпись) (дата внесения подписи)
Уполномоченный представитель инициативной группы: _____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного представителя инициативной группы по отзыву депутата Государственной Думы Ямало-Ненецкого автономного округа)
_________________________
(подпись) (дата внесения подписи)