АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ
_________________________________ "___" _________ 20__ г.
(наименование населенного пункта)
ФИО __________________________________________________________________.
Дата рождения ___________________, телефон ______________________________.
Адрес по месту регистрации: ______________________________________________
_________________________________________________________________________.
Социальная категория ____________________________________________________.
Награды _________________________________________________________________.
Инвалидность ____________________________________________________________.
Нуждаемость в медицинских препаратах _____________________________________
_________________________________________________________________________.
В какой степени себя обслуживает ________________________________________.
Основание для обследования _______________________________________________
_________________________________________________________________________.
Среднемесячный доход (рублей) ___________________________________________.
Заработная плата ________________________________________________________.
Пенсия __________________________________________________________________.
Пособие _________________________________________________________________.
Компенсация _____________________________________________________________.
Алименты_________________________________________________________________.
Субсидия ________________________________________________________________.
Состав семьи, проживающей совместно:
N п/п | ФИО | Год рождения | Родственное отношение к подопечному | Место работы, должность | Размер | Дата регистрации (по данному адресу) | |
заработной платы, стипендии | пенсии | ||||||
Ответственный квартиросъемщик жилплощади/собственник жилья (нужное
подчеркнуть) и проживающие без права на жилплощадь.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________