Учредитель Учреждение
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
Место нахождения Место нахождения
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
Юридический адрес Юридический адрес
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
Фактический адрес Фактический адрес
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
_______________________________ _______________________________________
Лицевой счет администратора
доходов бюджета N ______________________________
ИНН _______________________ ИНН ___________________________
Р/с _______________________ Р/с ___________________________
БИК _______________________ БИК ___________________________
КПП _______________________ КПП ___________________________
Руководитель __________________ Руководитель _________________
М.П. М.П.