______________________________ (должность, Ф.И.О. главы муниципального образования, главы местной администрации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет
В связи с __________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (указать причины отсутствия жилой площади или необходимости прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня - гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________ (Ф.И.О.) дата рождения _________________ паспорт: серия ________ N ______________, выданный __________________________________ "_____" ________________ г., удостоверение ________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего серия __________ N ____________, выданное __________ "_____" _________ г., проживаю по адресу: __________________________________________________ _____________________________________________________________________, (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) и членов моей семьи - граждан Российской Федерации на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма. Состав семьи _________________ человек: супруга (супруг) _______________________________ "______" ____________ г., (Ф.И.О., дата рождения) паспорт: серия ___________ N ________________, выданный ________________ "_______" ____________________ г., проживает по адресу: __________________ _____________________________________________________________________, (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) дети: 1) __________________________________ "____" __________________ г., (Ф.И.О., дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N _______________, выданный _________________________ "_____" ________________________ г., проживает по адресу: __________________________________________________ _____________________________________________________________________; (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) 2) ___________________________________ "____" ______________________ г., (Ф.И.О., дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________, выданный _____________________________ "_____" _____________________ г., проживает по адресу: __________________________________________________ _____________________________________________________________________; (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) 3) ___________________________________ "______" ____________________ г., (Ф.И.О., дата рождения) паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________, выданный __________________________________ "_____" ________________ г., проживает по адресу: __________________________________________________ _____________________________________________________________________. (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:_________________________________ "_______" ______________ г., (Ф.И.О., дата рождения) _____________________________________________________________________, (родственный статус, основание признания членом семьи) паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N _______________, выданный ____________________________________ "_____" ______________ г., проживает по адресу: __________________________________________________ _____________________________________________________________________. (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания) В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации и других государств на правах ___________________________________________________ ______________________________________________________ не имеем (имеем) (собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть). |
Обязуюсь каждые 3 года с момента постановки меня и членов моей семьи на учет (не позднее 1 марта) представлять документы, предусмотренные частью 6 статьи 1 Областного закона от 07.10.2005 N 363-ЗС "Об учете граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма на территории Ростовской области".
Даю согласие на получение органами исполнительной власти Ростовской области, органом местного самоуправления, в котором я состою на учете, необходимых данных для признания меня и членов моей семьи нуждающимися (малоимущими) в целях постановки на учет от соответствующих федеральных, областных органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Обязуюсь в течение 3 месяцев со дня обеспечения меня и членов моей семьи жилым помещением освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в настоящее время жилое помещение, сдать (безвозмездно передать) его в установленном порядке ________________________________________________________________________________________________ / оставить за собой
(органу местного самоуправления, собственнику и др.)
при условии обеспечения жильем с учетом имеющегося жилого помещения (ненужное зачеркнуть).
1) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 2) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 3) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 4) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 5) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 6) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 7) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 8) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 9) __________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 10) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 11) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 12) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 13) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 14) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 15) _________________________________________________________________; (наименование и номер документа, кем и когда выдан) 16) _________________________________________________________________. (наименование и номер документа, кем и когда выдан) |
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
_____________________ _______________ ________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) __________________________________________________________________; (Ф.И.О., подпись) 2) __________________________________________________________________; (Ф.И.О., подпись) 3) __________________________________________________________________; (Ф.И.О., подпись) 4) __________________________________________________________________; (Ф.И.О., подпись) 5) __________________________________________________________________. (Ф.И.О., подпись) |