Учредитель | Учреждение | |
______________________________ | __________________________________ | |
______________________________ | __________________________________ | |
______________________________ | __________________________________ | |
Место нахождения | Место нахождения | |
______________________________ | __________________________________ | |
Юридический адрес | Юридический адрес | |
______________________________ | __________________________________ | |
Фактический адрес | Фактический адрес | |
______________________________ | __________________________________ | |
______________________________ | __________________________________ | |
Банковские реквизиты | Банковские реквизиты | |
______________________________ | __________________________________ | |
Лицевой счет N _______________ | Лицевой счет N ___________________ | |
ИНН _________________________ | ИНН _____________________________ | |
Р/с ___________________________ | Р/с ______________________________ | |
БИК _________________________ | БИК _____________________________ | |
КПП _________________________ | КПП _____________________________ | |
Руководитель _________________ | Руководитель _____________________ | |
М.П. | М.П. |