Учредитель Учреждение
________________________________ _____________________________________
Место нахождения Место нахождения
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
Лицевой счет N Лицевой счет N
ИНН ИНН
Р/с Р/с
БИК БИК
КПП КПП
Руководитель Руководитель
М.П. М.П.