1. Информация об организации-заявителе
1. Полное наименование организации-заявителя | |||||
2. Сокращенное наименование организации-заявителя | |||||
3. Организационно-правовая форма организации-заявителя | |||||
4. Реквизиты организации-заявителя | |||||
ОГРН | |||||
ИНН | |||||
КПП | |||||
Дата регистрации (согласно свидетельству о регистрации) | |||||
число | месяц | год | |||
ОКПО | |||||
ОКТМО | |||||
ОКВЭД | |||||
(указать через точку с запятой) | |||||
5. Контактная информация организации-заявителя | |||||
Адрес (место нахождения) в соответствии с ЕГРЮЛ | |||||
(с почтовым индексом) | |||||
Почтовый адрес | |||||
(с почтовым индексом) | |||||
Телефоны | |||||
(с кодом населенного пункта) | |||||
Факс | |||||
(с кодом населенного пункта) | |||||
Электронная почта | |||||
Веб-сайт | |||||
6. Банковские реквизиты организации заявителя | |||||
Наименование учреждения банка | |||||
Местонахождение банка | |||||
(с почтовым индексом) | |||||
ИНН/КПП банка | |||||
Корреспондентский счет | |||||
БИК | |||||
Расчетный счет | |||||
7. Руководитель организации-заявителя | |||||
Фамилия, имя, отчество | |||||
Должность руководителя (в соответствии с уставом) | |||||
Городской телефон | |||||
(с кодом населенного пункта) | |||||
Мобильный телефон | |||||
Электронная почта | |||||
8. Главный бухгалтер организации-заявителя (либо указание на организацию, на которую возложено ведение бухгалтерского учета) | |||||
Фамилия, имя, отчество (либо наименование организации) | |||||
Городской телефон | |||||
(с кодом населенного пункта) | |||||
Мобильный телефон | |||||
Электронная почта | |||||
9. Учредители организации-заявителя | |||||
физические лица | |||||
(указать количество) | |||||
юридические лица | |||||
(перечислить) | |||||
10. Отделения, филиалы организации-заявителя | |||||
Общее количество отделений, филиалов (указать, если имеются) | |||||
Название и месторасположение отделений, филиалов (указать на отдельном листе, если более пяти) | |||||
11. Учредительство/соучредительство в некоммерческих структурах | |||||
Общее количество некоммерческих структур, в которых организация-заявитель является учредителем/соучредителем (если таковые есть) | |||||
Название некоммерческих структур, учредителем/соучредителем которых является организация-заявитель | |||||
(с указанием организационно-правовой формы) | |||||
12. Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах | |||||
Общее количество некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация-заявитель (если таковые есть) | |||||
Название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация-заявитель (если таковые есть) | |||||
(с указанием организационно-правовой формы) | |||||
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (указать с количественными показателями) | |||||
помещение | |||||
оборудование | |||||
периодические издания | |||||
другое | |||||
(указать, что именно) | |||||
___________________________ _______________ _______________________________
(должность руководителя (подпись) (ФИО руководителя
организации-заявителя организации-заявителя
(в соответствии с уставом) (ФИО полностью)
М.П.
(при наличии)
2. Смета расходов, планируемых к возмещению за счет субсидии по размещению информационных материалов об их деятельности в средствах массовой информации
N п/п | Статья расходов | Сумма (рублей) | Реквизиты документов, подтверждающих оплату расходов, планируемых к возмещению (указать номера и даты договоров, актов об оказании услуг, счетов, платежных поручений и другое) | Месяц |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
Итого | ||||
Руководитель организации _______________ __________________________________
(подпись) (ФИО)
Бухгалтер организации _______________ __________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата
М.П. (при наличии)