Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:____________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________________
Прошу выдать дубликат / копию (выбрать нужное) документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности, серии _______ N _______________ (регистрационный N __________ от ________________), выданного _________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________.
(кем выдан документ, подтверждающий наличие лицензии)
Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии):_______________________________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии):_____________________________________________________________
Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): ________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
_________________________________ _________ ________________________
(руководитель лицензиата) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
__________________________________
(наименование лицензирующего органа)