Прошу предоставить сведения из реестра лицензий Ростовской области о лицензии серии ________ N ____________ (регистрационный N _________ от ___________________), выданной ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи лицензии, наименование лицензиата и (или)
иные сведения, позволяющие идентифицировать лицензию и (или) лицензиата в реестре лицензий)
Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.
________________________________________ _________ ________________________
(заявитель: (подпись) (фамилия, имя, отчество)
полное наименование, почтовый адрес юридического
лица; Ф.И.О. и место жительства физического лица)
М.П.