Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного учреждения в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма образовательного учреждения в соответствии с его уставом: _________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения образовательного учреждения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала образовательного учреждения (при наличии филиала): ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________________
Данные документа о постановке образовательного учреждения на учет в налоговом органе: ____________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)
Данные действующего / ранее выданного(-ых) (выбрать нужное) свидетельств(а) о государственной аккредитации:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации,
наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации в связи с возникновением образовательного учреждения в результате реорганизации ранее аккредитованного(-ых) образовательного(-ых) учреждения(-й) в форме слияния / разделения / выделения (выбрать нужное).
Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):______________________________________________
Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):_____________________________________________
Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии): _______________________________________________
Дата заполнения "___" ______________ 20 ___ г.