Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом: __________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения лицензиата: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала лицензиата (при лицензировании филиала): __________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:____________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано
(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы))
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,
реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала)
Прошу переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление образовательной деятельности (подчеркнуть нужное):
дополнив его сведениями об адресах мест осуществления образовательной деятельности:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
(новые адреса мест осуществления образовательной деятельности)
указав в нем новое наименование лицензиата / место нахождения лицензиата / наименование места нахождения лицензиата / наименование адреса места осуществления образовательной деятельности лицензиата / наименование реализуемой образовательной программы:
___________________________________________________________________________________________________________