Полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательного учреждения в соответствии с его уставом:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма образовательного учреждения в соответствии с его уставом: _________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения образовательного учреждения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:____________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________________________________________
Данные действующего свидетельства о государственной аккредитации: _____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи свидетельства о государственной аккредитации,
наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации)
Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной аккредитации.
Номер телефона (факса) образовательного учреждения (при наличии):______________________________________________
Адрес электронной почты образовательного учреждения (при наличии):_____________________________________________
Банковские реквизиты образовательного учреждения (при наличии): _______________________________________________
Дата заполнения "___" ______________ 20 ___ г.
_________________________________ _________ ________________________
(руководитель образовательного учреждения) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
__________________________________
(наименование лицензирующего органа)