В управление ветеринарии Ростовской области _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________,
проживающего (ей) по адресу: ______________ _________________________________________
паспорт: серия _______________ N _________,
выдан ___________________________________ ________________________________________,
дата выдачи ______________________________
Индивидуальный номер
налогоплательщика (ИНН) _________________,
Основной государственный
регистрационный номер
(ОГРНИП) _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ростовской области.
Вид деятельности: ветеринарная лечебно-профилактическая.
Прилагаю следующие документы:
копии документов о высшем или среднем ветеринарном образовании и повышении квалификации (при наличии);
фотографию размером 3х4 см (цветная или черно-белая).
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных мною сведений и документов не возражаю.
Место осуществления деятельности: _____________________________________
_____________________________________________________________________
________________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
Приложение: на ________ л. в 1 экз.
Документы приняты ____________ 20 ___ г. _______________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Регистрационный N _____________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Регистрационный N заявителя __________________________________________ Заявление и документы гражданина ______________________________________ Принял ______________ _______________________ _____________ 20 ___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
Количество документов _______________ экземпляров _________ листов.