Учредитель Учреждение
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Место нахождения Место нахождения
____________________________________ __________________________________
Юридический адрес Юридический адрес
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Фактический адрес Фактический адрес
____________________________________ __________________________________
____________________________________ __________________________________
Банковские реквизиты Банковские реквизиты
____________________________________ __________________________________
Лицевой счет N _____________________ Лицевой счет N ___________________
ИНН ________________________________ ИНН ______________________________
Р/с ________________________________ Р/с ______________________________
БИК ________________________________ БИК ______________________________
КПП ________________________________ КПП_______________________________
Руководитель _______________________ Руководитель _____________________
М.П. М.П.