(в ред. постановлений Правительства Ростовской области от 19.12.2018 N 838, от 17.05.2023 N 344)
В орган социальной защиты
населения муниципального
образования ___________________
_______________________________
гражданина(ки) ________________
______________________________,
проживающего(ей)
(зарегистрированного(ой) по
адресу ________________________
______________________________,
номер контактного телефона
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу предоставить адресную социальную выплату в связи с ростом тарифов для населения в сфере холодного водоснабжения и водоотведения с учетом совместно со мной проживающих (зарегистрированных) потребителей услуг:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан | Родственные связи | Отметка о регистрации (число, месяц, год) (указывается по месту жительства либо по месту пребывания) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
и перечислять ее на мой лицевой счет в кредитной организации (через
организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. К заявлению прилагаю документы и копии документов в количестве
___ штук, в том числе: ___________________________________________________.
(перечисляется перечень всех документов, представляемых заявителем)
В случае изменения состава семьи, места жительства и в иных случаях,
влекущих изменение размера адресной социальной выплаты или прекращение ее
предоставления, обязуюсь в течение одного месяца после наступления
указанных событий представить подтверждающие документы.