1. <*> ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
__________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
__________________________________________________________________________
2. <*> ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
__________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
__________________________________________________________________________
3. <*> ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
__________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
__________________________________________________________________________
________________
* Заполняется органом социальной защиты населения в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата.