(в ред. постановления Правительства Ростовской области от 02.07.2012 N 562)
Угловой штамп
медицинской организации,
индекс, адрес, контактный телефон,
дата выдачи и номер справки
СПРАВКА
Выдана ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения (указываются полностью)
проживающей(ему) по адресу: ______________________________________________
__________________________________________________________________________
в том, что она (он) состоит под наблюдением в ____________________________
__________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, указание диагноза)
в связи (заполняются необходимые поля)
┌══════════════════┬═════════════════════════┬═══════════════════════════‰
│с беременностью │с "____" ________ 20__ г.│по "___" _______ 20__ г. │
│ │(дата постановки на учет)│(предполагаемая дата родов)│
├══════════════════┼═════════════════════════┴═══════════════════════════┤
│как кормящая мать │с "____" ________ 20__ г. │
│ │(дата постановки на учет) │
├══════════════════┼═════════════════════════════════════════════════════┤
│имеющая(ий) │_____________________________________________________│
│ребенка в возрасте│_____________________________________________________│
│до 3 лет │ (Ф.И.О. ребенка, дата, месяц, год рождения │
│ │ (указываются полностью) │
│ ├════════════════┬═════════════════┬══════════════════┤
│ │до 1 года ┌═‰ │находится ┌═‰ │находится на ┌═‰ │
│ │ └═… │на грудном └═… │искусственном └═… │
│ │ │вскармливании │вскармливании │