от ______________________________________________________________________,
(наименование инвестора)
_________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя инвестора)
_________________________________________________________________________.
(основной вид деятельности по ОКВЭД (указать номер и расшифровать)
Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район
Ростовской области) _____________________________________________________,
телефон __________, факс __________. Номер свидетельства о внесении записи
в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей): ________________________________,
кем выдано: _____________________________________________________________,
ОГРН (ОГРНИП) _________, ИНН _________, КПП ________, БИК _______________.
Прошу предоставить субсидию в сумме _________________ рублей на возмещение
в 20__ году за счет средств областного бюджета части затрат
по присоединению и (или) подключению к сетям электро- и (или)
газоснабжения объектов капитального строительства, находящихся
в собственности инвестора, в соответствии с заключенным соглашением
об участии сторон государственно-частного партнерства в реализации
инвестиционных проектов от "__" _____ 20__ г.
Наименование сетей, к которым осуществлено присоединение объектов
инвестора _______________________________________________________________.
Приложение: (перечень документов с реквизитами).
_________________________________________________________________________.
Руководитель инвестора ________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата
М.П.