Приемная, отдел __________________________________________________________
Наименование документа ___________________________________________________
Количество листов _____________ Количество экземпляров ___________________
Способ размножения и масштаб _____________________________________________
Расход бумаги ____________________ Срочность исполнения __________________
Руководитель подразделения _______________________________________________
__________________________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Дата ________________________
Инициалы, фамилия и телефон исполнителя __________________________________