ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии в целях возмещения части затрат на приобретение банковской гарантии или поручительства третьих лиц, страховых взносов
от __________________________________________________________________,
(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
____________________________________________________________________,
(должность руководителя, Ф.И.О.)
____________________________________________________________________.
(вид осуществляемой деятельности)
Адрес места регистрации и места нахождения (индекс, город, район Ростовской области) ___________________________________________________, телефон
________________________________, факс ________________________.
Номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
___________________________________________________, кем выдано __________________________________________________________, ОГРН (ОГРНИП)
_____________________________________________________, идентификационный номер (ИНН) ______________________________________, КПП
________________________________________________________________, расчетный счет N _____________________________________________________ в
___________________________________________________________________, банковский идентификационный код (БИК) _____________________________,
корреспондентский счет (к/с) ___________________________________________.
Прошу предоставить субсидию в целях возмещения части затрат на _____________________________________________________________________ по
договору поручительства (банковской гарантии или страхового взноса) от ______________ N _____________________, заключенного с _____________
_____________________________________________________________________.
_____________________________________________________________________
(наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)
участником соглашения о разделе продукции не является, в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства не находится, просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом не имеет.
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________________ Ф.И.О.
(подпись)
Дата
М.П.