ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Пациент (Ф.И.О.) ____________________________________
Диагноз (код МКБ-10) _______________________________
N п.п. | Торговое наименование | Учетная единица (форма выпуска, упаковка) | Дата начала и окончания приема | Расчет | Израсходовано единиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Лечащий врач (Ф.И.О.) подпись
Заведующий отделением (Ф.И.О.) подпись
М.П.
Форма 2
к Порядку обеспечения
детей, находящихся на лечении в
онкогематолоческом центре областной больницы, бесплатными лекарственными средствами