Заявление о предоставлении субсидий*
1. Прошу включить в состав участников Программы жилищных субсидий (продлить срок участия в Программе жилищных субсидий, изменить порядок предоставления жилищных субсидий) и перечислить на мой персонифицированный социальный счет субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (вычеркнуть лишнее):
N | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие | |||
в настоящее время проживающих в жилом помещении по адресу | ______________________________________ | ||||||
общей площадью | ____________ | кв.м (жилой площадью | ________________ кв.м). | ||||
2. Прошу принять следующие документы:
справка о составе семьи **;
справки о доходах членов семьи ________ шт.;
справки о размерах пенсии ________ шт. **;
справка о получении/выплате алиментов ________ шт.;
справка о получении пособия на детей ________ шт. **;
справка о жилищно-коммунальных услугах и перечне организаций, которым производятся платежи ________ шт. **.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилищно-коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) указанным ниже организациям:
Виды жилищных и коммунальных услуг*** | Наименование организации, предоставляющей жилищные и коммунальные услуги, которой производится оплата | Участие в расчетах граждан расчетно-кассового центра | |||
1 | 2 | 3 | |||
Содержание, техническое обслуживание и текущий ремонт |
| ||||
Капитальный ремонт |
| ||||
Оборудование и содержание придомовой территории |
| ||||
Сбор и вывоз бытовых отходов |
| ||||
Санитарно-гигиеническая очистка жилых зданий и придомовой территории |
| ||||
Плата за наем |
| ||||
Отопление жилого помещения |
| ||||
Снабжение горячей водой |
| ||||
Снабжение питьевой холодной водой |
| ||||
Водоотведение |
| ||||
Услуги лифта |
| ||||
Газоснабжение |
| ||||
Электроснабжение |
| ||||
Приобретение твердого топлива (при наличии печного отопления) | приобретается у любых продавцов | нет | |||
Приобретение баллонов со сжиженным газом | или приобретается у любых продавцов | нет | |||
1. С установленными Правилами назначения и прекращения выплаты субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг (в том числе в случаях сдачи жилого помещения в поднаем, при наличии задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, предоставления заведомо ложной информации, являющейся основанием для предоставления субсидии) ознакомлен(а) и согласен(сна).
2. С проверкой предоставленной мною информации и направлением для этого запросов в соответствующие инстанции согласен(на).
_______________________ | /_____________________/ |
(подпись заявителя) | (фамилия) |
"____" _________________ | 200___ года. |
Заполняется работниками службы субсидий
Заявление и прилагаемые документы (_______ шт.) приняты: