СПРАВКА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ
Дана __________________________________________________ в том,
(Ф.,И.,О. женщины)
что она ___________________ в ________________________________
(число, месяц, год) (медицинское учреждение)
родила маловесный плод _______________________________________
(пол, масса, возраст)
Руководитель лечебного
учреждения