ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, сельсовета)
Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: ________
Дата регистрации:_________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
областного референдума со следующей формулировкой выносимого
(выносимых) на референдум вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
N | Фамилия, | Год (в воз- | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
Подписной лист заверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
__________________________________________________________________
(подпись, дата)
Член (доверенное лицо) инициативной группы по проведению
референдума:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
паспорта или заменяющего его документа)
__________________________________________________________________
(подпись, дата)