Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Руководителю

(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Комитетом по здравоохранению принято решение о предоставлении лицензии

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон N 99-ФЗ), приказом

Комитетом по здравоохранению от

"

"

20

г. N

прекратить с

"

"

20

г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N

от

"

"

20

г., предоставленной

,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального

предпринимателя):

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

ИНН:

ОГРН/ОГРНИП:

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных

сведений

(указать сведения)

Председатель
Комитета по здравоохранению

(подпись)

фамилия, инициалы

ФИО исполнителя, телефон