Форма
Руководителю | |||
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||
Адрес | |||
Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||
В соответствии с пунктом 4 части 13 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон N 99-ФЗ), приказом | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Комитетом по здравоохранению от | " | " | 20 | г. N | и на основании | ||||||||||||||||||||||||||||
вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской | |||||||||||||||||||||||||||||||||
деятельности от | " | " | 20 | г. N | прекратить с | " | " | ||||||||||||||||||||||||||
20 | г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности N | от | |||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г., предоставленной | ||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального | |||||||||||||||||||||||||||||||||
предпринимателя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального | |||||||||||||||||||||||||||||||||
предпринимателя): | |||||||||||||||||||||||||||||||||
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Председатель | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | фамилия, инициалы | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ФИО исполнителя, телефон |