Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В Комитет по здравоохранению

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") документах

Наименование юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

Адрес места нахождения юридического лица:

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя:

ИНН:

ОГРН/ОГРНИП:

Адрес электронной почты:

Прошу исправить в лицензии N

от

"

"

20

г.

на

осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданной

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

Руководитель юридического лица
Индивидуальный предприниматель

(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

"

"

20

г.