Форма
В Комитет по здравоохранению | |||
Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется Комитетом по здравоохранению) | |||
Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") | ||||||||||||||||||
Наименование юридического лица: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||||||
Адрес места нахождения юридического лица: | ||||||||||||||||||
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||||||
ИНН: | ||||||||||||||||||
ОГРН/ОГРНИП: | ||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||
Прошу предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности N | ||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | , | |||||||||||||
выданной | ||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||||||||
в виде выписки из реестра лицензий (при осуществлении деятельности на территории Санкт-Петербурга) - в форме электронного документа (нужное указать); - на бумажном носителе (заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (нужное указать); - на бумажном носителе (передача непосредственно) (нужное указать) | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) | (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||