Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" , приказом Росздравнадзора (территориального органа Росздравнадзора) от "____" __________ 20___ г. N _______ прекратить с "____" __________ 20___ г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _______ от __________, предоставленной

,

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального

предпринимателя):

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя):

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:

ИНН:

ОГРН:

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных

сведений

(указать сведения)

Заместитель руководителя Росздравнадзора/
Руководитель территориального органа Росздравнадзора

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Исполнитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)