Форма
QR-код |
Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, налагаемых на указанных лиц при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации")
(вид контроля (надзора)
1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора): | |
. | |
2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа: | |
. | |
3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований: |
N | Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных | Реквизиты нормативных правовых актов с | Ответы на вопросы, содержащиеся в Списке контрольных вопросов | Примечания (подлежит обязательному | ||
требований | указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования | Да | Нет | Непри- | заполнению в случае заполнения графы "неприменимо") | |
Соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с: | ||||||
1. | Отсутствует ли у фармацевтических работников сувенирная продукция от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно -компания, представитель компании)? | |||||
2. | Отсутствует ли в аптечной организации сувенирная продукция от компаний, представителей компаний? | |||||
3. | Отсутствуют ли в аптечной организации образцы лекарственных препаратов для вручения пациентам? | |||||
4. | Отсутствуют ли в аптечной организации образцы медицинских изделий для вручения пациентам? | |||||
5. | Отсутствуют ли в договорах аптечной организации с компанией (представителем компании) о поставке лекарственных препаратов условия о назначении или рекомендации предлагать населению определённые лекарственные препараты? | |||||
6. | Отсутствуют ли в договорах аптечной организации с компанией (представителем компании) о поставке медицинских изделий условия о назначении или рекомендации предлагать населению определённые медицинские изделия? | |||||
7. | Отсутствуют ли случаи предоставления фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций населению недостоверной и (или) неполной информацию о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, в том числе сокрытия информации о наличии лекарственных препаратов, имеющих более низкую цену? | |||||
8. | Отсутствуют ли случаи предоставления фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций населению недостоверной и (или) неполной информацию о наличии в аптечной организации медицинских изделий, в том числе сокрытия информации о наличии медицинских изделий, имеющих более низкую цену? |
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
5. Дата заполнения проверочного листа: | |
. | |
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие: | |
. | |
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами: | |
. | |
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа: | |
. | |
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа: | |
. | |
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист: | |
. | |
12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
(должности, фамилии и инициалы) | |
13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
(должность, фамилия и инициалы) |