Форма
QR-код |
Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями (в том числе медицинскими работниками) и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований) (вид контроля (надзора)
1. Наименование вида контроля (надзора), включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора): | |
. | |
2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа: | |
. | |
3. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований: |
N | Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований | Реквизиты нормативных правовых актов с | Ответы на вопросы, содержащиеся в Списке контрольных вопросов | Примечания (подлежит обязательному | ||
указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования | Да | Нет | Непри- | заполнению в случае заполнения графы "неприменимо") | ||
1. | Соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований по профилям (проверка проводится при осуществлении медицинской организацией определенного вида работ (услуг) в соответствии с Перечнем работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренным приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. N 852 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 23, ст.4091) в соответствии с: | |||||
2 | Соблюдаются ли медицинской организацией положения об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи? | |||||
3 | Соблюдаются ли медицинской организацией этапы оказания медицинской помощи, установленные соответствующим порядком? | |||||
4 | Соблюдаются ли медицинской организацией правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача), установленные соответствующим порядком? | |||||
5 | Соблюдается ли медицинской организацией стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, установленный соответствующим порядком? | |||||
6 | Имеются ли на балансе медицинской организации или находящиеся в пользовании на другом законном основании медицинские изделия, для оказания медицинской помощи, регламентированные соответствующим порядком? | |||||
7 | Учтены ли медицинской организацией рекомендуемые штатные нормативы при формировании штатного расписания медицинской организации (её структурных подразделений)? | |||||
8 | Назначаются и применяются ли лекарственные препараты, медицинские изделия и специализированные продукты лечебного питания, не входящие в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренные соответствующей клинической рекомендацией, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии? | |||||
9 | Соблюдается ли медицинской организацией порядок патолого-анатомического вскрытия? | |||||
10 | Соблюдаются ли медицинской организацией особенности медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий? | |||||
11 | Соблюдаются ли медицинской организацией особенности организации оказания медицинской помощи при угрозе распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих? | |||||
12 | Соблюдаются ли медицинской организацией порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха? |
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
5. Дата заполнения проверочного листа: | |
. | |
6. Объект государственного контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие: | |
. | |
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами: | |
. | |
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа: | |
. | |
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа: | |
. | |
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист: | |
. | |
12. Подписи должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
(должности, фамилии и инициалы) | |
13. Подпись руководителя группы должностных лиц контрольного (надзорного) органа, участвующих в проведении контрольного (надзорного) мероприятия: | |
. | |
(должность, фамилия и инициалы) |