Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного ветеринарного контроля (надзора)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

АКТ
о невозможности проведения опроса должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, об ограничении доступа в помещения, о воспрепятствовании иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

N

"

"

20

г.

(место составления)

В соответствии с решением Россельхознадзора (территориального органа) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия по федеральному государственному ветеринарному контролю (надзору)

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

от

N

с "____"_______________ 20____ г. по "____"_______________ 20____ г.

назначено поведение контрольного (надзорного) мероприятия:

в отношении контролируемого лица:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина (наименование организации), фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченных лиц организации (индивидуального предпринимателя), ИНН)

по адресу

(указывается адрес места осуществления деятельности ИП или организации (филиалы, представительства, обособленные структурные подразделения)

должностными лицами Россельхознадзора (территориального органа):

1.

2.

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в присутствии контролируемого лица (представителя):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), иных присутствующих лиц, реквизиты документа, подтверждающего личность, а так же подтверждающего полномочия представителя или его профессиональную компетенцию, телефон)

в присутствии следующих лиц (понятых, специалиста, переводчика):

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания) гражданина, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты документа, подтверждающего его профессиональную компетенцию, место работы)

с использованием технических средств

(наименование и модель фото (видео) аппаратуры и т.д.)

Установлено:

(невозможность провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица, ограничения доступа в помещения, воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия, иное)

По причине:

К акту прилагаются:

Подписи:

должностного лица

Россельхознадзора (территориального органа)

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

присутствующих лиц

(подпись)

(расшифровка подписи)

контролируемого лица

(подпись)

(расшифровка подписи)

Экземпляр акта получил:

"

"

20

г.

(подпись, фамилия и инициалы контролируемого лица)